心房颤动是伴随年龄增长而出现的一种疾病，现在全国房颤人群已达2000万。伴随人口老龄化加剧，预计到2050年，中国或有很多老年人罹患房颤，其中60岁以上老年人占比约900万。面对日益严峻的老年房颤诊疗挑战，最近《中华心律失常学杂志》发布了《老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）》，由国内权威专家团队精心写作，对房颤的概念、分类与分期进行了明确讲解，并针对老年房颤的临床特点、全方位评估与综合治疗与共病管理方案等重点进行了深入探讨。

▏老年心房颤动的概念、分期、管理方案与筛查

1、房颤的概念及分期

房颤是一种以迅速、紊乱的心房电活动为特征的室上性心律失常。临床房颤是在心电图上有所反映的房颤，而亚临床房颤则是无症状但经植入心脏设施或可穿着打扮设施测试发现的心房高频事件。房颤的风险期在于存在各种危险原因，如肥胖、缺少运动、饮酒、高血压、睡眠呼吸障碍综合征、糖尿病等，而房颤前期则表现为房颤有关的结构和电活动异常。阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤则分别代表了房颤的不同持续时间。结合房颤分期，应积极纠正危险原因。其中房颤期应持续监测房颤负荷变化并给予适合的脑卒中防治及症状管理。

2、管理方案

伴随老龄化的推进，房颤在老年人群中的发病率逐年升高。老年综合评估中应加大共病管理，控制血栓及出血风险，提升抗凝治疗依从性，以减少房颤及其并发症。在房颤筛查技术方面，基于可穿着打扮设施技术应用的研究证据，大家建议在老年人群中，尤其是合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中用光电容积脉搏波或单导联/多导联心电图等智能设施进行房颤筛查。除此之外，推荐用房颤整理管理路径，以减少老年房颤病人的死亡率。经验证的移动技术支持的整理管理系统将辅助老年房颤管理，成为临床获益优先的管理工具。

3、多元化的筛查办法

除去管理方案外，大家还有多元化的筛查办法可供选择。光电容积脉搏波（PPG）是一种无创的测试技术，可实时监测血管搏动信息，具备简单易行、可实时监测等优点，是房颤筛查的理想选择之一。单导联/多导联心电图则可以通过捕捉心脏电活动的变化来测试房颤，是临床常见的筛查办法之一。加速度计和声音监测也是常见的房颤筛查办法，它们可以通过不一样的方法捕捉到心房活动的异常，从而早期发现房颤。伴随科技的进步，将来还有望出现更多一流的筛查办法。

▏老年心房颤动的评估

1、血栓风险评估

依据最新的《老年房颤指南》，房颤病人应使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓/栓塞风险评估。高风险病人需采取相应的抗凝治疗，而低风险病人则可考虑使用抗心律失常药物等非药物治疗。

2、出血风险评估

HAS-BLED评分是评估房颤病人抗凝出血风险的常用工具。评分≥3分为出血高风险，应特别关注。除此之外，按期进行血常规、凝血功能等检查，以便准时发现并处置潜在的出血风险。

3、心脏结构和功能评估

房颤病人应进行经胸超声心动图（TTE）检查，以评估结构性心脏病、房室大小、左心室缩短功能及有无附壁血栓等。对于计划行房颤复律、射频消失术、左心耳封堵术等操作的病人，建议行经食管超声心动图（TEE）检查，其对于心房结构、血流、功能测定及监测左心房血栓的敏锐度和特异度均优于经胸超声心动图检查。

4、综合评估

建议进行失能评估、衰弱筛查、步态异常与跌倒风险评估、认知功能评估、肾功能、营养状况、进食和体重变化、抑郁状况、共病及多重用药评估等。老年房颤病人应进行全方位的综合评估，以更好地知道其健康情况，预防脑卒中和血栓事件的发生。除此之外，对于老年人群，应关注其营养状况、体重变化、抑郁状况等，并提供相应的支持和治疗。

综上所述，建议对老年房颤病人进行全方位的综合评估，以更好地预防血栓事件的发生，并采取相应的治疗和护理手段。

▏老年心房颤动病人的治疗

1、心室率和节律控制治疗在房颤的治疗中至关要紧

大家应致力于控制心室率，使其维持在适合水平，并维持病人处于窦性心律。对于静息心率较高的病人，初始目的应设定在每分钟低于110次，对于症状明显或合并心衰的病人，这一数值可进一步减少在60~80次/min。

2、药物治疗

在药物治疗的选择上，若房颤病人心室率过快，最佳选择控制心室率的方法。然而，当药物干涉无效时，大家可考虑房室结消失联合起搏治疗。关于药物治疗期间的随访，大家应密切关注抗心律失常药物的不良反应，并按期进行心电图检查。此后，依据病人的稳定程度，渐渐延长至每1~3个月复诊一次。随访内容应包含药物的有效性和安全性、肝肾功能及电解质、心功能、合并症，与是不是需要调整心率/心律管理方案。

3、心脏电复律

除去药物治疗，大家还有其他的非药物心率和节律控制方法。心脏电复律是处置房颤的要紧方法，适用于血流动力学不稳定、心肌缺血或合并预激综合征的病人。在推行电复律前，需进行镇静治疗并持续监测血压及血氧。大家推荐使用直流同步电复律，能量设定为100~200J。对于老年人群，电复律的风险较高，因此应做好抢救药品和起搏筹备的筹备。

4、心脏起搏器

心脏起搏治疗在老年房颤合并心动过缓或心衰的病人中，是一个可以考虑的选择。对于心功能仍为Ⅲ~IV级（NYHA分级），QRS时限≥130ms，用适合办法确保双心室起搏或者转复为窦性心律的病人，应考虑心脏起搏治疗以改变症状，减少死亡率。

5、导管消失治疗

大家应充分评估其获益和风险。对于症状性房颤病人或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年病人，大家推荐同意消失治疗。对于存在抗凝药物治疗忌讳证的病人，不应选择导管消失治疗。现在，大家建议对老年房颤病人的导管消失适应证包含：

1、症状性、阵发性房颤，同意至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后成效不佳或不可以耐受；

2、症状性、持续性房颤，用抗心律失常药物治疗后无效或不可以耐受；

3、反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期同意抗心律失常药物治疗；

4、阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，且不伴有其他起搏治疗的适应证；

5、对于长程持续性房颤病人，用抗心律失常药物治疗后无效或不可以耐受；

6、症状性、持续性房颤病人不愿长期同意药物治疗。

6、外科手术

在房颤的外科治疗中，有多种手术方法可供选择，如迷宫手术、微创消失手术及内外科杂交手术。至于左心耳的处置，现在研究证据不足，考虑到老年病人的复杂血栓风险，大家不主张常规用左心耳封堵治疗。

7、抗栓治疗

对于老年房颤病人，血栓风险复杂，包含心源性血栓和动脉血栓等。对于存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝病、恶性肿瘤等高危状况的病人，同意抗凝治疗可获益。然而，抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，因此建议加大抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。抗栓方案需平衡血栓栓塞风险和抗栓出血风险，房颤病人应长期同意抗凝治疗。

在抗凝药物管理中，应加大对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，辨别和纠正可逆的出血危险原因。同时，应监测肝肾功能，调整剂量。除此之外，还应评估老年病人的认知功能，加大病人教育，防止漏服或重复服药，以提升治疗依从性。在治疗过程中，应兼顾血栓栓塞风险和抗栓出血风险的平衡，确保病人获得最好的治疗成效。

8、合并缺血性脑卒中的治疗

1、缺血性脑卒中

老年病人急性缺血性卒中和出血死亡率均高于年轻病人，但溶栓治疗仍能为其带来益处。在服用抗凝药物期间突发急性脑卒中，早期是不是溶栓需视血药浓度而定。若末次用药在24~48h内，或服药后4h抗Xa因子血浆水平＜30ng/ml，或在用特异性逆转剂逆转抗凝强度后，可考虑溶栓。然而，急性脑卒中后再发卒中风险极高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化等原因。除非有明确适应症（如最近冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的病人，应在开始或重启抗凝治疗时停用阿司匹林。

2、缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄

老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓的风险较高。对于此类病人，若行颈动脉内膜剥脱术，手术前后应用阿司匹林，并恢复抗凝药物后停用阿司匹林。若行颈动脉支架植入，最近需考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变的病人可单独进行抗凝治疗。而对于无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤病人，现在并无证据表明需要抗血小板治疗。

3、出血性脑卒中

在抗凝治疗前，应付病人进行脑淀粉样变形和脑微出血的筛查。若状况稳定，可在2~4周后酌情重启抗凝治疗。应该注意的是，不同病人的恢复时间或许会有所不同，需依据个体状况来定。

▏老年心房颤动共病管理

积极控制老年房颤病人的血压、血糖、睡眠呼吸中止等心血管风险和共病，是至关要紧的。大家应该鼓励进行生活行为方法干涉，包含筛查多重用药，并降低不适合用药。下面是一系列的管理方案。

1、积极控制血压

积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的重点。尤其是对于正在同意抗凝治疗的病人，建议将血压控制在140/90mmHg。对于高龄老人，血压应进一步控制在150/90mmHg。通过这种方法，大家可预防新发房颤和阵发性房颤的复发。除此之外，评估血栓和出血风险并给予个体化的抗凝治疗策略也是至关要紧的。依据状况，应给予“节律”控制或“室率”控制。对于持续性房颤病人，药物治疗无效或有症状的状况下，应考虑行射频消失治疗。对于糖化血红蛋白的控制目的，未用低血糖风险较高药物的病人应达到8.0%，而用低血糖风险较高药物的病人则为7.5%~8.0%，应防止低血糖的发生。

2、降糖治疗原则

选择低血糖风险较低的药物，同时考虑便捷性和病人的依从性。除此之外，还应考虑糖尿病病人的整体状况，包含心功能、并发症及伴发疾病等。在减少多重用药风险的同时，应权衡获益和风险，防止过度治疗，并关注肝肾功能的情况。

3、老年房颤合并糖尿病病人的抗凝治疗

其原则与非糖尿病病人一致。合并糖尿病视网膜病变的房颤病人，在符合抗凝适应证的状况下，可以进行抗凝治疗。而对于已发生出血并发症的病人，抗凝治疗则需要在进行个体化评估后小心应用。

4、生活方法

1、肥胖问题

保持理想体重（体重指数20.0~23.9kg/m2）是要紧的。同时，应纠正腹型肥胖，男士腹围应90cm，女人腹围应85cm。然而，老年病人应注意营养均衡，防止过快、过度减重。

2、酒精问题

大家建议老年房颤病人戒酒。

3、健康饮食

鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、谷物、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

4、规律运动

老年人可进行适度的规律运动，主要以有氧运动及抗阻练习为主。然而，大家不主张老年人进行剧烈运动。

5、预防跌倒

有跌倒史或跌倒高风险的房颤病人大体上应获得抗凝获益大于风险，尤其是应用抗凝药物的人群。对此类病人，应采取积极的预防手段，包含个体化评估和纠正增加抗凝出血风险的原因，加大力量和平衡练习，以防止跌倒的发生。

最后，大家应付老年房颤病人进行多重用药的筛查，并降低不适合用药。这类就是大家的管理方案，旨在帮助老年房颤病人管理好他们的心血管风险和共病，提升他们的生活水平。

（图片来源于互联网）作者 | 寒梅执业药剂师，就职于知名国家三甲医院三十余年，拥有丰富医护经验。曾多次代表院方外出交流学习，食品卫生与营养学方面专家，拥有国家级营养师资质，科普喜好者。

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