异地居住就诊申请（新乡以外区域）

受理地址：市民中心二楼社保服务大厅工伤窗口（不需要预约）

所需材料：

（一）《河南工伤职工异地居住就诊申请表》《河南工伤职工异地居住就诊申请表》、（样表）《河南工伤职工异地居住就诊申请表》1份，需由工伤协议医院、异地社保经办机构、用人单位签字盖章；

（二）统筹区域外居住或工作证明；

（三）医疗机构有关诊查材料（诊断证明）。

特别需要注意的地方：

（一）未经审批自行在新乡以外区域进行治疗的，所发生的工伤医疗费没办法报销；

（二）如在批准的治疗时间结束后，仍需继续在异地居住就诊的，需重新进行申请。

Tags：河南省异地新乡市工伤申请表