支付标准

（一）职工在参保地定点医疗机构就诊或者经备案后在省内异地联网医疗机构就诊发生的生育医疗成本，由医疗保障经办机构根据规定与定点医疗机构直接结算，具体备案情形和手续根据省有关规定实行。非参保职工个人缘由导致生育医疗成本不可以直接结算的，补办理结算或者申请零星报销根据直接结算的待遇标准支付。

（二）没有办理产前检查就诊确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人缘由导致生育医疗成本不可以直接结算的，可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销（支付标准详见附件《江门不可以直接结算职工生育医疗成本的支付标准》，以下简称支付标准），具体情形如下：

1.对非急诊、抢救、转诊发生的不可以直接结算的生育医疗成本，在相应支付标准与已直接结算成本差额（差额=支付标准-已直接结算成本）幅度内进行报销。申请报销金额低于差额的，按实质成本报销；超越或等于差额的，按差额报销；当差额低于零时，直接按零报销。

2.对因急诊、抢救、转诊发生的不可以直接结算的生育医疗成本，申请报销金额低于相应支付标准的，按实质成本报销；超越或等于支付标准的，按相应支付标准报销。

（三）依据职工医疗保险基金运行及结合生育医疗成本增长状况和国家、省、市有关政策，将当令对支付标准进行调整。

申请材料

（一）申请生育险待遇零星报销。用人单位和职工个人申请享受生育医疗成本或者生育津贴待遇、办理产前检查就诊确认手续所需提供的材料，统一根据《广东医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事情清单的公告》（粤医疗保险规〔2020〕3号）等省的有关规定实行，省医疗保障经办政务服务事情清单、办事指南和受理表格等有调整的，按新规定实行。

（二）职工未就业配偶生育医疗成本报销。职工未就业配偶生育或者实行计划生育手术的，应当凭以下有关资料到参保地医疗保障经办机构办理生育医疗成本报销手续：

1.医院病历或出院小结（生育当次）；

2.当次收费收据和收费清单（电脑打印并加盖收费章）；

3.职工未就业配偶提供未享有生育保障（含城乡居民基本医保规定的生育待遇）的承诺书（可通过联网信息共享查看的不需要提供）；

4.符合计划生育规定的承诺书（计划生育状况可通过联网信息共享查看的不需要提供）；

5.结婚证（可以通过联网信息共享查看的不需要提供）；

6.职工未就业配偶的失业或未就业的承诺书。

附件

江门不可以直接结算职工生育医疗成本的支付标准（2021年十月1日起实行）

单位:元

医院级别支付标准

一级及以下医院

二级医院

三级医院

合计

其中

合计

其中

合计

其中

住院

产前检查

住院

产前检查

住院

产前检查

1.阴式分娩

4040

2800

1240

4600

3300

1300

5100

3800

1300

2.剖宫产

5640

4400

1240

6200

4900

1300

6800

5500

1300

3.妊娠4个月（含）以上引产或自然流产

1500

不含产前检查成本

1800

不含产前检查成本

2000

不含产前检查成本

4.妊娠4个月以下人流

（门诊药流）

门诊

400

含术前检查成本

450

含术前检查成本

550

含术前检查成本

住院

800

900

1000

5.放（取）环

120

150

200

6.输卵管结扎

800

1200

1500

7.输卵管复通

2000

3000

4000

8.输精管结扎

600

800

1000

9.输精管复通

1000

2000

3000

说明：

1.生育险定点医疗机构级别统一按基本医保核定的级别确定。

2.表中阴式分娩、剖宫产的支付标准已包括自妊娠期至分娩前的产前检查、分娩、分娩当次诊治妊娠合并症、并发症的成本。

3.表中“3.妊娠4个月（含）以上引产或自然流产”不含产前检查成本，发生的产前检查成本按不同级别的医院的产前检查支付标准支付。

4.表中的支付标准指参保职工本人的医疗成本待遇标准，不包含新生儿的医疗成本。

5.“月数”的计算办法：按产科学的定义，7天为一孕周，4周为一孕月计算。

政策依据：

江门2024年度生育险待遇按《广东职工生育险规定》（广东人民政府令第287号）、《广东人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东人民政府令第298号）和《江门医疗保障局关于贯彻落实广东职工生育险规定的建议》（江医疗保险发〔2021〕99号）等规定实行。

Tags：标准费用职工医疗费用产前