原发性甲状旁腺功能亢进症的辨别

容易见到检查：甲状旁腺激素（PTH）试验、放射性核素肾图、CT检查

原发性甲状旁腺功能亢进症辨别

1.排除其他缘由所致的高钙血症

高钙血症的病因不少，主要包含维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症成人两性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、(获得性免疫缺点综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。在以上病因中，特别应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤致使高钙血症非常容易见到，其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌PTH或PTH样肽外，这类病人的血清PTH减少或不可测得。非PTH分泌过多所致的高钙血症通常可被糖皮质激素抑制，而原发性、第三性甲旁亢与部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。

2.排除继发性甲旁

3.原发性甲旁亢的定位诊断

功能诊断确立后，应于手术前作出定位诊断。直径>l0mm的肿瘤经形态学检查，甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查，如仔细探查后仍未发现病变，应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位，必要时还应探查胸腔纵隔。假如第1次手术治疗失败，非常可能是异位甲状旁腺病变所致，应第三手术治疗。因为第1次手术使甲状腺和甲状旁腺的血流提供发生变化，故单凭甲状腺静脉采血测PTH已不可以达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影，并配合其他定位诊断技术作出定位诊断，不然第三盲目地手术探查不容易成功。

本病因为肾小管结构，易并发反复尿路感染，最后致使肾单位降低，形成不可逆的肾功能衰竭。可并发甲状旁腺危象，又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进。表现为症状加重，出现、呕吐、多尿、失水等高钙血症综合征，血钙超越4.0mmol/L。必需采取紧急手段。少数病人可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)。

以上我们为你整理了原发性甲状旁腺功能亢进症的辨别、类型分类分辨常识，下面继续为你解说原发性甲状旁腺功能亢进症通常干什么检查有关常识？

原发性甲状旁腺功能亢进症通常干什么检查

原发性甲状旁腺功能亢进症检查

1.血钙增高

血中总钙的正常值为2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，几乎所有甲旁亢病人均有血钙增高，少见的 血钙正常性甲旁亢 ，事实上是血钙呈间歇性增高，应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺少、软骨病、肾功能不全、胰腺炎与罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时，可无高钙血症。通常生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和，故其结果遭到血清中白蛋白浓度的影响；为校正其对血中总钙值的影响，白蛋白以4g/dl为基准，每增减1g/dl，血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动剖析仪测离子钙，则几乎所有些PHPT病人均增高;其正常值约为血中总钙的一半。除此之外血pH值也影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca2 与白蛋白结合，使Ca2 增高，反之，碱中毒时Ca2 减少;血中的pH值以7.4为基准，每升降0.1，血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断，尚需排除假性高钙血症，后者可发现于采血时止血带时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触，或用粉笔灰污染的玻璃制品等。

2.血磷减少

血磷的正常值为0.97～1.45mmol/L(3～4.5mg/dl)。因为PTH可抑制肾小管对磷的重吸收，使肾排磷增多，故典型的PHPT时血磷减少。但因为血磷受饮食、年龄及肾功能等多种原因的影响，PHPT时仅有半数以上的病人血磷减少，其余病人在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭，则血磷可正常甚或偏高，但血磷>1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断，可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相辨别。

3.尿钙增高

国内人的尿钙正常值为50～62.5mmol/24h(200～250mg/24h)，肾钙阈值为0.175～2.0mmol/L(7～8mg/dl)，所以高钙血症常有继发性尿钙增高。因为PTH可促进肾小管对钙的重吸收，导致甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症病人若尿钙<60mmol/24h，支持PHPT的诊断;非甲旁亢所致的高钙血症，因PTH分泌被抑制，所以尿钙排泄明显增高。

4.尿磷增高

国内人的尿磷正常值为22.4～48mmol/24h(0.7～1.5g/24h)，PHPT病人因肾小管对磷的重吸收(TRP)减少(19.2mmol/24h(0.6g/24h)者，对本病有诊断意义。

5.血中PTH的放免测定

完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽，在血循环中除有完整的PTH分子外，还有经裂解后产生的PTH1～34的氨基端片段及PTH35～84的羧基端片段;前者有生物活性，而后者无生物活性。因为完整的PTH及氨基端片段的半衰期短，较难用抗体作放免测定，而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢，半衰期长，便于反映PTH的分泌量，故为通常实验室所常用，称为免疫活性PTH(iPTH)。但不同实验室使用的抗体类型不同，所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为100～500pg/ml，甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限，与同一血样的血钙值相比，相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高;继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负有关;而非甲旁亢引起的高钙血症时，iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不可以区别原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏锐的放免法测PTH44～68的中间片段，大大提升了诊断的敏锐性。更有最为敏锐和特异的二点法测定完整的PTH，几乎能测试到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的非常重要的直接依据。但应注意肾衰竭时，因为PTH35～84的羧基端片段排泄障碍，可致使测定结果异常增高。高血钙而PTH减少可排除PHPT。

6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高

正常尿中总cAMP为1.83～4.55 mol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据，若与血中PTH及血钙的测定配合，对甲旁亢的诊断与辨别诊断均能提供更有价值的依据。

7.1，25-(OH)2D3测定

PTH能激活肾小管的1 -羟化酶，使肾脏生成的1，25-(OH)2D3增高。甲旁亢病人特别是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。

8.轻度高血氯性酸中毒

PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收，加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收，因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐，因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复，但偶尔于术后刚开始几天代谢性酸中毒，反而加重，可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H ，或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。

9.血中碱性磷酸酶

抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高 这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度，总是与甲旁亢的骨病相平行;此与骨的转换率加速有关。

10.其他实验室检查

以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。

(1)血钾及血镁可减少：

此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能减少有关。

(2)磷廓清试验(CP)：

甲旁亢病人常>15ml/min，但该试验的敏锐性差。

(3)钙耐量试验及钙抑制试验：

正常人输钙后(静脉迅速滴注180mg钙即等于10%葡萄糖酸钙20ml)，PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷减少，uP/uCr比值较输钙前减少，而甲旁亢病人的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不降低或虽降低也仍高于正常低限;尿磷减少不明显(<20%)甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

(4)低钙试验：

甲旁亢病人用低钙饮食后，尿钙>50mmol/24h(200mg/24h)。

(5)忌磷试验(磷剥夺试验)：

正常人给予低磷饮食，同时服氢氧化铝后，血磷减少而肠钙吸收增多，从而抑制PTH的分泌，使尿磷减少，uP/uCr显著减少。甲旁亢病人的血钙明显增高而尿磷不减少，uP/uCr没有明显改变，尿钙>62.5mmol/24h(250mg/24h)。该试验适用于血钙处于正常高限的甲旁亢病人。

(6)糖皮质激素抑制试验：

先测2次血钙作对照，然后口服10mg，每8小时 1次，连服10天，同时测血钙，隔天1次;甲旁亢病人的血钙没有明显减少，而非甲旁亢的高钙血症于服糖皮质激素后血钙显著减少。

2、影像学检查

1.骨吸收的X线表现

随病期长短及病情轻重有非常大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。以下X线征象是具备诊断意义的特点。

(1)长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特点性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

(2)牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。

(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或 黑白斑点相混 的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

(4)纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成 棕色瘤 。

(5)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。

(6)明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。国内学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与国内人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

2.肾的X线表现

肾结石有20%～40%，多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。

3.异位钙化

较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。

4.定位诊断

甲状旁腺的地方、数目及大小均多变，据各家报道，异位甲状旁腺占3%～39%不等。容易见到的变异地方有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内，偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分初次手术探查失败的患者，于第三手术前作出定位诊断至为要紧;可酌情选择以下特殊检查。

(1)颈部超声波检查：

用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率，但不容易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

(2)CT扫描：

可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。

(3)放射性核素检查：

125I，99mTc，201TI及75Se蛋氨酸扫描，可发现约80%以上的病变。

(4)选择性静脉插管采血测PTH：

分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH，比较导流静脉与外周血中PTH的浓度。如前者明显高于后者，提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值没有明显差异，提示为增生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。

(5)其他定位诊断检查：

极少数病人体检中可扪及肿大的甲状旁腺。少数咽食管连接处与纵隔内较大的腺瘤，可于吞钡检查时发现食管压迹、气管食管移位，或在胸片中发现纵隔内肿块。个别病人可见腺瘤包膜钙化。选择性动脉造影及肿瘤染色，虽对定位诊断有较高的正确率，但因为可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等紧急并发症，近年来已被上述办法取代而趋于废用。

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